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Préparation du traitement



Une préparation soignée aux multiples étapes

Après l’établissement du diagnostic et de la prescription médicale par le médecin radiothérapeute, le patient entame un processus de traitement qui comprend de nombreuses étapes de préparation :

Le patient réalise un scanner dosimétrique. A la différence d’un scanner diagnostique, le scanner dosimétrique est réalisé dans la position de traitement, sur une table d’examen rigide qui permettra d’assurer un repositionnement précis du patient lors des séances de radiothérapie. Très souvent, un système de contention est utilisé afin de maintenir le patient dans une position la plus immobile et reproductible possible. Dans tous les cas, des marques seront faites sur le patient ou le système de contention afin de repérer et pouvoir reproduire la position au cours du traitement.

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Les scanners de radiothérapie sont équipés d’un plateau rigide (afin de permettre la reproductibilité du positionnement du patient entre l’acquisition des images scanner et son traitement) et un anneau aux dimensions étendues afin de permettre le passage des contentions utiles au traitement
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Contentions
Exemple de contentions utilisées dans le cas d’un traitement du sein en Tomothérapie. On observe un plan incliné, des cales pour la tête et les genoux et une barre permettant de maintenir les bras hors des champs de traitement, au-dessus de la tête du patient
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Le médecin radiothérapeute utilise les images du scanner dosimétrique pour délinéer les volumes cibles (à traiter) ainsi que les organes à risque (OARs) les plus proches (à épargner au maximum).

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Visualisation 3D des organes et volumes cibles délinéés par le radiothérapeute sur les images scanner d’un patient (délinéer, tracer un contour).
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La prescription médicale, les images et les volumes anatomiques sont récupérés par l’équipe de physique médicale afin de préparer le plan de traitement. Les dosimétristes et physiciens médicaux utilisent un système de planification de traitement (TPS pour Treatment Planning System) afin de mettre en place la balistique de traitement la plus adaptée (énergie des faisceaux ; nombre, forme et incidence des champs ; modulation d’intensité ou non…). Souvent, plusieurs essais sont faits. Le calcul de la dose est réalisé à l’aide d’un algorithme qui modélise le dépôt d’énergie dans la matière, selon les lois d’interaction des particules mises en jeu.

BEV_Poumon
Mise en place de faisceaux pour le traitement d’une tumeur au poumon
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La validation médicale du plan de traitement est ensuite nécessaire. Le radiothérapeute étudie les différentes propositions et choisi le plan de traitement qui représente le meilleur compromis bénéfice/risque pour le patient en question (en fonction de sa maladie, de son âge, de son état de santé général, etc). Il s’appuie aussi sur des contraintes de doses aux OARs à ne pas dépasser (contraintes publiées dans la presse scientifique, le plus généralement issues d’essais cliniques).

• Le plan validé est alors communiqué à la machine de traitement. Dans le cas d’un plan planifié avec modulation d’intensité, un contrôle prétraitement de la dose est généralement réalisé. Les physiciens médicaux mesurent la distribution de la dose dans un « fantôme » à l’aide d’une chambre d’ionisation ou de capteurs plans ou volumiques pour s’assurer que celle-ci est identique à la dose attendue. Ces contrôles s’ajoutent aux nombreux tests quotidiens, hebdomadaires et mensuels réglementaires permettant de garantir la stabilité de la machine. Dans le cas d’un plan planifié en RC3D, le contrôle de la dose ne se fait généralement plus avant la première séance de traitement, mais pendant celle-ci, à l’aide de diodes ou d’un capteur plan qui récupère le signal transmis derrière le patient et reconstruit la distribution de dose à l’intérieur de celui-ci. C’est ce qu’on appelle la dosimétrie in vivo.

ArcCheck
Exemple de fantôme 3D utilisé pour le contrôle des plans de traitement. Il s’agit ici d’un fantôme cylindrique composé de nombreuses diodes qui permettent d’acquérir le signal dans les 3 dimensions
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Plan
A : cartographie de la dose mesurée dans le fantôme. B : cartographie de la dose calculée dans le fantôme à l’aide du TPS (le Treatment Planning System). C : comparaison des distributions de doses calculées et mesurées. Les distributions de dose sont généralement comparées points à point. Des critères de à ne pas dépasser en termes d’écart de dose et de distance sont définis pour valider le plan de traitement
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Une fois toutes ces étapes réalisées, le patient pourra entamer/poursuivre les séances de rayons qui sont réalisées par les manipulateurs en électroradiologie médicale (MERM). L’intégralité de la dose prescrite lui sera administrée selon le schéma de délivrance prescrit par le médecin. C’est ce que l’on appelle le fractionnement (dose délivrée à chaque séance de traitement) et l’étalement (durée totale sur laquelle s’étale le traitement) du traitement. Un schéma classique de traitement du cancer de la prostate peut par exemple être 76Gy délivrés en 38 fractions de 2Gy chacune. Le bon positionnement du patient sur la table de traitement est contrôlé par un dispositif d’imagerie embarqué, avant d’envoyer les rayons.

En cours et à la fin de son traitement, le patient fait l’objet d’un suivi médical régulier afin de s’assurer de la bonne évolution du traitement. Dans certains cas, le radiothérapeute pourra décider d’interrompre le traitement (si les réactions au traitement sont trop aigues ou que l’état de santé du patient ne permet plus le déroulement des séances) ou encore de le reprogrammer à partir de nouveaux volumes cibles (dans le cas où la réduction des tissus tumoraux serait très rapide par exemple).